W swojej karierze zawodowej spotkałem się z postawą starszych stażem kolegów, którzy widząc obraz ekstruzji dysku woleli w obawie przed ewolucją tego obrazu w kierunku sekwestracji odesłać pacjenta do operacji. Spotkałem też i takich, którzy uważali, że można spróbować ostrożnej rehabilitacji. Konsultacja z bardziej doświadczonymi kolegami chyba zawsze w pewnym stopniu formuje nasze decyzje o postępowaniu z pacjentem. Decydowanie o kierunku leczenia w takich sytuacjach w dalszym ciągu nie jest jednak proste i wiąże się z odpowiedzialnością, którą bierzemy na siebie. Do bagażu doświadczeń i wiedzy dokładam też te dwa artykuły:

 

 

 

 

 

Z badań nad zachowawczym leczeniem przepuklin krążka wynika, że ekstruzja i sekwestracja dysku może ulec samoistnej regresji doprowadzając do całkowitej poprawy stanu radiologicznego i klinicznego. Analiza danych na temat leczenia zachowawczego przepukliny wygląda następująco:

Poprawie uległo: 96% sekwestracji, 70% ekstruzji, 40% protruzji i 13% dysków z „bulgingiem”.

Wyraźnie widać, że im gorszy stan dysku wyjściowo, tym większa szansa na poprawę obrazu. Jest kilka mechanizmów, które mogą powodować cofanie się przepuklin. Teorie są bardziej lub mniej prawdopodobne, zależnie od stanu dysku. Bulging i protruzja mogłyby ulec retrakcji, natomiast raczej niemożliwe jest to w przypadku ekstruzji i sekwestracji. W tym przypadku procesy zapalne najprawdopodobniej mają swój udział w poprawie obrazu dysku.

Pamiętając jednak, że nie leczymy obrazków, tylko pacjenta interesuje nas, jak to leczenie wpływa na dolegliwości. Pacjenci z poważnie wyglądającymi zmianami krążka prezentują się klinicznie podobnie do pacjentów z lżejszymi formami przepuklin dysku. Stan strukturalny można zróżnicować w badaniu MRI, jednak brak jest silnej korelacji między stopniem przepukliny, a objawami pacjenta. Korelacja między zmniejszeniem się przepukliny, a poprawą stanu również jest dyskusyjna. Nie wszyscy pacjenci, których przepuklina zmniejsza się odczuwają poprawę. Na objawy kliniczne pacjenta wpływa bowiem wiele innych czynników, z których wymienić można np.: możliwą słabą stabilizację lędźwiowo-krzyżową wywołującą ból, zapalenie korzenia nerwowego, zrosty około-korzeniowe, ale także czynniki psychologiczne i społeczne. Zaznacza się jednak pewna tendencja – duża regresja przepukliny dysku (70%) wydaje się być mocniej związana z poprawą stanu klinicznego. Znane są jednak też przypadki poprawy stanu klinicznego bez poprawy obrazu dysku, gdzie prawdopodobnie działa modyfikacja pozostałych czynników.

Z badań nad samoistną poprawą stanu sekwestracji dysku wynika, że ma ona największe prawdopodobieństwo cofnięcia się zmian w krótkim czasie (średnio 9.27 m-ca, najszybciej w 2 m-ce!), a poprawa kliniczna, o ile miała nastąpić, pojawiała się w przeciągu 1,33 m-ca.

 

Dwie przytoczone prace naukowe dodają nam nieco wiadomości o ewolucji choroby krążka międzykręgowego. Pamiętając o kontroli ważnych objawów neurologicznych sugerujących zespół ogona końskiego niektórych pacjentów nawet z najgorszym obrazem MRI można próbować leczyć zachowawczo z nadzieją na poprawę kliniczną i radiologiczną.

Zwrócić też trzeba uwagę na datę wykonania badania MRI, które pacjent dostarcza nam do gabinetu. Jeżeli badanie wykonano kilka miesięcy wstecz, to musimy zastanowić się, czy ma ono dla nas jakąkolwiek wartość diagnostyczną!

 

 

Lech Okurowski na podstawie:

 

1) Mohamed Mackia, Marta Hernandez-Hermanna, Mohamad Bydona, Aaron Gokaslanb, Kelly McGovernb, Ali Bydona: "Spontaneous regression of sequestrated lumbar disc herniations: Literature review" Clinical Neurology and Neurosurgery 120 (2014)

2) Chun-Chieh Chiu1,Tai-Yuan Chuang, Kwang-Hwa Chang, Chien-Hua Wu, Po-Wei Lin, Wen-Yen Hsu: "The probability of spontaneous regression of lumbar herniated disc: a systematic review" Clinical Rehabilitation February 2015 vol. 29no. 2